22 Kas

Meme kanseri, üreme çağındaki kadınlarda görülen kanserler içinde ön sırada yer almaktadır. Meme kanseri tanısı alan kadınların % 15’i bu tanıyı 45 yaşından önce almaktadır. Bu da üreme çağında meme kanseri ile karşılaşma ihtimalinin azımsanamayacak ölçüde olduğunu ortaya koymaktadır. Son yıllarda kanser tanısı alan genç yaştaki kadın sayısında artış izlenmektedir. Bunun yanısıra özellikle son 30 yılda kanser tedavilerinin başarı oranlarında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Buna bağlı olarak sağ kalım oranlarında önemli iyileşmeler izlenmektedir. Nitekim tüm kadınlar için 5 yıllık rölatif canlı kalım oranları % 56’lardan % 65’lere yükselmiştir. Bunlar arasında özellikle meme kanserinin 5 yıllık canlı oranı % 90’lara yaklaşmıştır.

Eski yıllarda meme kanserine yakalanmış bir kadın için gebelik planlaması uzak bir düşünce iken günümüzde artık bu hastalarda gebeliğe izin verilmekte ve çocuk sahibi olabilmelerinin önü açılmaktadır. Fakat hastaların cerrahi sonrası gördükleri kemoterapi, over fonksiyonunu sonlandırarak bazen bu şansın kaçmasına neden olabilmektedir.

Fertilitenin korunması için önemli olan nokta hastanın göreceği tüp bebek tedavisi için kemoterapiden önce yeterli zamanın olup olmadığı konusudur. Zira her zaman tüp bebek tedavi süreci bu zaman zarfına sığdıralamayabilinir. Aynı zamanda kemoterapinin geciktirilmemesi önemli bir noktadır. Eğer zamanlama sorunu yok ise uygulanacak kontrollü ovarian hiperstimülasyon (KOH) protokolleri de meme kanserli hastalar için özellik arzetmektedir. Meme kanseri hormon bağımlı bir kanser türü olduğu için KOH sırasında estradiol düzeylerini mümkün olan minimum düzeyde tutmak bir öncelik arzetmektedir.
Yine KOH’a bağlı gelişecebilecek ve kemoterapiyi geciktirebilecek olan OHSS gibi problemlerden de kaçınmak için KOH’un nisbeten soft ve minimal olmasında fayda vardır. Meme kanseri tanısı alan hastalarda bu amaçla uygulanan KOH ajanları bir estrojen reseptör antagonisti olan tamoksifen ve aromataz inhibitörü olan letrozole’dür. Letrozolün düşük dozda FSH ile kullanımı halihazırda en optimal yaklaşım olarak ortaya çıkmıştır. Siklusun 2. günü 5 mg / gün ile letrozole başlanılır ve siklusun 4. günü de letrozole 150 IU / gün FSH eklenilir. Leading folikül 14 mm’u ulaşınca, 0.25 mg / gün antagonist ilave edilerek indüksiyona devam edilir. OPU’dan sonra tekrar 5 mg /gün letrozole başlanılarak estradiol düzeylerinin güvenli seviye olna 50 pg / ml altına düşmesine dek devam edilir. Elde edilen oositler de ya dondurulup saklanır ya da insemine edildikten sonra embryo halinde dondurularak saklanır. Bu protokolün oosit eldesinin uzun GnRH agonist protokolüne göre benzer oranlarda olduğu görülmektedir. Yine bu protokol ile ulaşılan peak estradiol düzeylerinin doğal siklusa yakın, uzun agonist protokole ve tamoksifen / FSH protokollerine göre ise önemli ölçüde düşük olduğu gözlenmektedir. Sonuç olarak bu hastalarda fertilitenin korunması için en önemli parametre olan oosit eldesi bu protokol ile optimal düzeylerde seyretmekte iken aynı zamanda güvenlilik açısından da bu protokol en düşük estradiol düzeyleri ile en iyi güvenlik marjını sağlamaktadır. Letrozole / FSH protokolünde hCG verilmesi leading foliküller 20 mm’e kadar büyüyene dek geciktirildiğinde daha yüksek matürasyon oranları izlenmektedir ki bu da fertilite korunması için saklama şansına sahip daha yüksek sayıda oosit – embryo anlamına gelmektedir. Meme kanseri tanısı alıp bu şekilde KOH uygulanan hastaların 5 senelik takiplerinde hiç KOH uygulanmamış meme kanserli kontrol grubu hastalarına göre canlı kalım ve disease free survival oranlarında bir farklılık izlenmemiştir.


Aslında over dokusunun dondurularak saklanmasının birçok avantajı bulunmaktadır. Bu uygulamada ovarian stimülasyona gerek kalmaksızın yüzlerce immatür oosit in situ olarak dondurulup saklanabilmektedir. İmmatür oositler ufak, aktive halde olmayan, zona pellusida ve kortikal granüllerden yoksun yapılar olup tüm bu özellikler matür oositlere göre dondurma ve çözmeye kendilerini daha dirençli kılmaktadır. Aslında over dokusunun dondurulması oldukça başarılı sonuçlar verebilmektedir fakat aslı sorun over dokusu içerisinde saklanan immatür oositlerin fertilizasyon için hazır hale nasıl getirilicekleri yani olgunlaştırılacaklarıdır. En uygun yaklaşım immatür oositleri büyütmek ve matürasyonlarını sağlamak için etkin bir in vitro kültür ortamının sağlanmasıdır. Fakat günümüzdeki kültür sistemleri folikül gelişimini uzun süreli destekleyememektedir. Dokunun çözündükten sonra bir konağa nakli ve konakta folikül gelişiminin sağlanması (xenotransplantasyon) saklanan over dokusu içindeki immatür oositlerin gelişimi için etkili olabilen bir yöntem olmakla birlikte etik ve güvenlik açısından bu yöntemin klinik uygulanabilirliği tartışmalıdır. Bu nedenle ototransplantasyon günümüzde uygulanabilen tek klinik yaklaşım gözükmektedir. Dondurulup çözünmüş over dokusunun ototransplantasyonu over dokusunun hem endokerin hem de gametojenik fonksiyonlarını koruyabilmektedir. Buna rağmen insan over dokusunun kriyoprezervasyonu halen deneysel olup bu metodun etkinliğinin ve güvenilirliğinin tesbiti için halen zamana ihtiyaç bulunmaktadır. Ayrıca over dokusunun elde edilmesi için de hastanın ilave bir cerrahi müdehaladen geçme gerekliliği bulunmaktadır.

Günümüzde meme kanserine yakalanmış üreme çağındaki kadının fertilitesinin korunması gerçek bir ihtiyaç halini almıştır. Bu bağlamda bu hastaların tedavisini yürüten tıbbi onkologların ve genel cerrahların hastalarını bu açıdan da bilgilendirmeleri ve üreme uzmanlarına yönlendirmeleri gerekmektedir. Bu hastaların konsültasyonlarında üreme fonksiyonlarının korunmasına yönelik adımlar optimal yaklaşımın önemli basamaklarında birisini oluşturmaktadır.